TERAPIE NA FARMĚ – PŘIHLÁŠKA NA NOVOU SEZÓNU PRO STÁVAJÍCÍ KLIENTY

Vyplněním této přihlášky se závazně hlásím / závazně hlásím své dítě na terapie na farmě – nová sezóna (září 2025 až červen 2026). Terapie probíhá pravidelně 1x týdně v délce 60 minut (případně 120 minut, pokud toto máte domluveno se svým terapeutem) – každý týden ve stejném čase. Terapie probíhají pouze ve středu a konkrétní čas terapie vám bude přidělen dle aktuálně volných kapacit – budeme se snažit o zachování aktuálního harmonogramu. *

s výše uvedeným souhlasím

Jméno klienta *

Křestní jméno

Příjmení

Datum narození klienta *

Zdravotní pojišťovna klienta *

Terapie není hrazena zdravotní pojišťovnou, tento údaj chceme pro případ úrazu a nutnosti ošetření RZS.

Diagnóza a stručný popis aktuálních potíží klienta *

Klient nemá diagnózu = podrobně a konkrétně popište projevy potíží.

Jméno zákonného zástupce klienta – pokud je klient nezletilý nebo zbavený svéprávnosti

Křestní jméno

Příjmení

Telefon *

E-mail *

Bydliště *

Křestní jméno

Druhé jméno

Příjmení

Jak hodnotíte dosavadní průběh terapie na farmě a jaké přínosy pozorujete? Popište konkrétní pozitivní změny, které jste zaznamenali (např. v chování, komunikaci, sebehodnocení, vztahu k přírodě, zvířatům, práci s rukama, sociálních dovednostech, atd.) *

Jaké jsou vaše hlavní cíle a očekávání pro nadcházející sezónu? Uveďte konkrétní oblasti, na kterých byste chtěli pracovat (např. zvýšení sebedůvěry, zlepšení komunikace, rozvoj praktických dovedností, lepší zvládání emocí, sociální interakce, atd.) *

Jak byste definovali úspěch v terapii? Co pro vás bude znamenat, že terapie funguje a přináší výsledky? Popište konkrétní změny nebo situace, které budou pro vás signálem pokroku. *

Jak poznáme během sezóny, že se daří dosahovat stanovených cílů? Uveďte konkrétní pozorovatelné známky pokroku – co budeme moci vidět, slyšet nebo zaznamenat? *

Poznámka:

Pravidla terapeutického provozu *

POTVRZUJI, ŽE JSEM SE SEZNÁMIL/A S PRAVIDLY TERAPEUTICKÉHO PROVOZU NA FARMĚ A ZAVAZUJI SE K JEJICH DODRŽOVÁNÍ BEZ VÝJIMEK

Pravidla provozu farmy najdete v sekci „Terapie na farmě“ na našich webových stránkách. Prosíme o jejich pečlivé prostudování a důsledné dodržování – nejde pouze o formalitu, ale o nezbytné podmínky pro kvalitní terapeutickou práci. Vytvoření klidného a bezpečného prostředí je klíčové pro úspěšnost celého procesu.

Pravidla pohybu po areálu *

POTVRZUJI, ŽE JSEM SE SEZNÁMIL/A S PRAVIDLY POHYBU PO AREÁLU A ZAVAZUJI SE K JEJICH DODRŽOVÁNÍ BEZ VÝJIMEK

Pravidla pohybu po areálu najdete v dolní části webové stránky v sekci „Terapie na farmě“. Prosíme o jejich pečlivé prostudování a důsledné dodržování – nejde pouze o formalitu, ale o základ bezpečnosti všech návštěvníků a také o respektování našeho soukromí. Vzhledem k tomu, že farma je zároveň naším domovem, je nezbytné dodržovat vymezené prostory. Okolí našeho domu je možné navštívit výhradně za účelem návštěvy WC. Hřiště u domu není určeno pro klienty terapií – prosíme o respektování, bez výjimek. Dodržováním těchto pravidel se vyhneme případným nedorozuměním a zachováme příjemnou atmosféru pro všechny.

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

Tímto poskytujeme souhlas se zpracováním osobních údajů uvedených v této přihlášce v souladu s nařízením GDPR a zákonem č. 110/2019 Sb. Správcem osobních údajů je nezisková organizace Duhová cesta, z.s. Osobní údaje budou zpracovávány za účelem poskytování terapeutických služeb, administrace, fakturace a komunikace s klienty po dobu poskytování služeb a následně v souladu s právními předpisy. Údaje nebudou předávány třetím stranám kromě případů stanovených zákonem. Jsme si vědomi svých práv podle GDPR (přístup, oprava, výmaz, omezení zpracování, přenositelnost, námitka) a skutečnosti, že tento souhlas můžeme kdykoli odvolat bez dopadu na zákonnost zpracování založeného na souhlasu uděleném před jeho odvoláním.

Souhlas s pořízením fotografií, audio a video záznamů *

Tímto poskytuji souhlas s pořízením, archivací a použitím fotografií, audio a video záznamů z terapií v souladu s § 85 občanského zákoníku a nařízením GDPR za účelem dokumentace terapeutického procesu, vzdělávání dalších terapeutů, výzkumné činnosti a prezentační činnosti organizace včetně použití v tištěných odborných publikacích (časopisy, knihy, brožury). Materiály budou uchovávány po dobu poskytování služeb a následně maximálně 10 let po ukončení terapie, pokud nedojde k dřívějšímu odvolání souhlasu. Souhlas můžeme kdykoli odvolat písemným oznámením Mgr. Barboře Janoudové, což povede k okamžitému ukončení dalšího používání a vymazání digitálních materiálů z archivu organizace i z webových stránek a sociálních sítí. Beru na vědomí, že u již vytištěných a distribuovaných publikací není technicky možné zajistit jejich odstranění z oběhu, a proto při odvolání souhlasu nebude možné ovlivnit již vydané tištěné materiály.

Platba za terapie na farmě *

Beru na vědomí, že platba za terapie na farmě je PAUŠÁLNÍ a NEVRATNÁ – v případě, že se klient z terapie omluví, a to z jakéhokoliv důvodu, platba se nevrací a nevzniká nárok na náhradní termín terapie. Cena terapie je 600,- Kč za 60 minut. Platba se provádí vždy dopředu, do 10. dne daného měsíce, a to hotově na místě nebo převodem na účet – oproti faktuře (platbu hraďte vždy až po vystavení faktury).

Díky systému paušálních plateb můžeme udržet cenu našich služeb na nejnižší možné úrovni. Pravidelné příjmy nám umožňují efektivně plánovat provoz a náklady, což se promítá do výrazně nižší ceny terapeutické jednotky. Alternativně nabízíme platbu pouze za realizované terapie za cenu 1000 Kč za 60 minut. Zkušenosti ukazují, že klienti dlouhodobě preferují paušální systém kvůli jeho finanční výhodnosti. Pokud byste upřednostnili platbu pouze za odchozené terapie, informujte nás prosím písemně – upravíme vám odpovídajícím způsobem ceník.

Bezinfekčnost *

Beru na vědomí, že terapie se může zúčastnit pouze osoba (dospělý i dítě), která nevykazuje ŽÁDNÉ známky infekční nemoci. V opačném případě je pak povinnost terapii zrušit. V případě, že se tak nestane a klient dorazí na terapii s projevy infekčního onemocnění, nebude mu terapie poskytnuta a bude požádán o urychlené opuštění areálu.

PŘIHLÁŠKU VYPLNIL/A: *

Křestní jméno

Příjmení